郎二兵医生的科普号

每个人的青春期发育实际有很大的个体差异，可早可晚，一般女孩比男孩发育要早两年左右，女孩大部分在9-12岁开始发育，而男孩一般在11-13岁开始发育。女孩的发育比较容易识别，细心的家长就能够早期发现孩子有乳房的隆起、有乳头下的结节甚至触痛；而男孩的发育相对比较隐匿，首先会表现为睾丸的增大，是需要专门生长发育相关的专家来判断才能够比较准确。

小儿脱水以急性脱水为常见。脱水是由于一些病理因素导致体液量、主要是细胞外液量的减少而引起的一种病理生理综合征，儿科常见的急症如腹泻、呕吐等均可引小儿脱水。体液是人体的重要组成部分，保持体液的生理平衡是维持人体正常生理活动的重要条件之一。体液中的水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、消化、呼吸及泌尿等系统的功能正常调节。体液分细胞外液和细胞内液两部分。细胞外液分布于血管腔内和组织细胞间质区，年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是细胞外液中的间质液的比例较高。由于小儿自身的生理特点，如肾功能未发育健全、消化和呼吸系统易被病原体侵袭感染，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。脱水时，患儿除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。体液和电解质丢失的严重程度取决于丢失的速度及幅度，而丢失体液和电解质的种类反映了水和电解质(主要是钠)的相对丢失率。脱水的主要治疗措施是液体疗法，脱水发生的病因、以及脱水的程度和性质是液体疗法的主要依据。因此，为了提高救治的成功率，面对脱水患儿，临床医生在实施治疗措施前，要注意评价和判断脱水的病因、以及脱水的程度和性质。1临床诊断和评价1.1临床表现1.1.1原发病的临床表现脱水是由于体液量流失减少而引起的一种病理生理综合征，注意原发病的临床表现有助于寻找引起脱水的病因，有利于治愈疾病。不同的原发病有其自身的临床表现，如肠炎的主要表现为腹泻，胃炎的主要表现为呕吐。引起脱水的原发病可直接影响患儿水电解质紊乱的性质，如腹泻时损失的是肠道的碱性液体，呕吐时损失的是胃内的酸性液体。1.1.2脱水的临床表现脱水可引起患儿神经和精神状态的改变，使患儿出现前囟及眼窝凹陷、皮肤粘膜干燥和弹性差，重者可导致患儿出现尿少、周围循环不良及代谢性酸中毒。不同性质、不同程度的脱水其临床表现不尽相同，临床医生需进行综合临床分析判断，准确全面地评价病情，才能进行有效及时的治疗。1.2临床评价1.2.1脱水程度的临床评价脱水的程度常以丢失液体量占体重的百分比来评估。患儿常有液体丢失的病史及脱水体征，如果病人无近期的体重记录，体重下降的百分比常可通过体检及询问病史估算。一般根据前囟、眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断，常将脱水程度分为三度（见附表1）。附表1脱水程度的临床评价脱水体重降低累积损失量神经及前囟及口腔皮肤周围代谢性程度（%）（ml/kg）精神状态眼窝凹陷黏膜弹性循环尿量酸中毒轻度脱水5 50稍有改变轻度稍干燥尚可无明显改变稍少不明显中度脱水5～10 50～100萎靡或烦躁不安明显干燥减低四肢凉，明显减少明显脉搏稍快重度脱水＞10100～120极度萎靡，极明显，极干燥极差四肢厥冷，极少或无严重昏睡甚至昏迷闭目露睛血压下降，休克①轻度脱水：患儿有3～5％体重或相当于30～50ml／kg体液的减少。临床表现为精神稍差，略有烦躁不安；体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。②中度脱水：患儿有5～10％的体重减少或相当于体液丢失50～lOOml／kg。临床表现为精神萎靡或烦躁不安；皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。③重度脱水：患儿有10％以上的体重减少或相当于体液丢失100～120ml／kg。临床表现为患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。1.2.2脱水性质的临床评价附表2脱水性质的临床评价等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水血清钠(mmol/L)130～150＜130＞150病因腹泻营养不良伴腹泻，高热，出汗多，高温环境，腹泻病程长，摄入幼婴腹泻，喝水少，少或无电解质的液体，口服高渗盐水用利尿剂水和电解质丢失成比例电解质丢失＞水的丢失水的丢失＞电解质丢失水的转移动态平衡从细胞外向细胞内从细胞内向细胞外细胞外液及血浆减少减少明显减少较不明显周围循环障碍依脱水程度相对较重相对较轻细胞内液接近正常增多减少神经系统症状不明显嗜睡，甚至昏迷烦躁不安，甚至惊厥（脑细胞水肿）（脑细胞皱缩）其他症状一般脱水表现脱水征出现较早、脱水征较轻，但高热、较重，但口渴较轻烦渴，肌张力增高在脱水时，水和电解质均有丢失，但不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）丢失的比例可不同，因而导致体液渗透压的不同改变。脱水性质的评估主要是依据现存体液渗透压的改变，反映了水和电解质的相对丢失量，临床常根据血清钠及血浆渗透压的检测水平对其进行评估。血清电解质与血浆渗透压常相互关联，因为渗透压在很大程度上取决于血清阳离子、即钠离子的水平。脱水的性质可分为等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水3种，其中以等渗性脱水最常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。临床上常用血清钠的测定、患儿的病史及临床表现特点判断脱水的性质（见附表2）。①等渗性脱水：患儿的血清钠离子浓度在130～150mmol／L之间，此时，细胞内外无渗透压梯度，细胞内容量保持原状，临床表现视脱水的轻重而异，在很大程度上取决于细胞外容量的丢失量。②低渗性脱水：患儿的血清钠离子浓度低于130mmol／L，此时，水从细胞外进入细胞内，使循环容量在体外丢失的情况下，因水向细胞内转移更进一步减少，严重者可发生血压下降，易出现休克。由于血压下降，内脏血管发生反射性收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率减低，尿量减少，而出现氮质血症。肾小球滤过率降低的另一后果是进入肾小管内的钠离子减少，因而钠几乎全部被重吸收，加之血浆容量缩减引起醛固酮分泌增加，钠的回吸收更为完全，故尿中钠、氯离子极度减少，尿比重降低。若继续补充低渗性液体，则可产生水中毒、脑水肿等严重后果。由于低张性脱水时细胞外液的减少程度相对较其他两种脱水明显，故临床表现多较严重。初期可无口渴的症状，除一般脱水现象如皮肤弹性降低、眼窝和前囟凹陷外，多有四肢厥冷、皮肤发花、血压下降、尿量减少等休克症状。由于循环血流量减少和组织缺氧，严重低钠者可发生脑细胞水肿，因此多有嗜睡等神经系统症状，甚至发生惊厥和昏迷。当伴有酸中毒时常有深大呼吸；伴低血钾时可出现无力、腹胀、肠梗阻或心律失常；当伴有低血钙、低血镁时可出现肌肉抽搐、惊厥和心电图异常等。③在高渗性脱水：患儿的血清钠离子浓度大于150mmol／L，此时，水从细胞内转移至细胞外使细胞内外的渗透压达到平衡，其结果是细胞内容量降低。此时，因细胞外液得到了细胞内液体的补充，使临床脱水体征并不明显，皮肤常温暖、有揉面感；神经系统可表现为嗜睡，但肌张力较高，反射活跃。由于细胞外液钠浓度过高，渗透压增高，使体内抗利尿激素增多，肾脏回吸收较多的水分，结果尿量减少。细胞外液渗透压增高后，水由细胞内渗出以调节细胞内外的渗透压，结果使细胞内液减少。因细胞外液减少并不严重，故循环衰竭和肾小球滤过率减少都较其他两种脱水轻。由于细胞内缺水，患儿常有剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高等表现，甚至发生惊厥。由于脱水后肾脏负担明显增加，既要尽量回吸收水分，同时又要将体内废物排出体外，如果脱水继续加重，最终将出现氮质血症。1.2.3代谢性酸中毒的临床评价正常儿童血pH值与成人一样，均为7.4，但其范围稍宽，即7.35～7.45，pH值小于人7.35即为酸中毒，脱水引起的酸中毒多为代谢性酸中毒。机体体调节PH值在较稳定的水平取决于两个机理：①理化或缓冲机制，可防止过多的酸或碱丢失。②生理机制，主要为肾脏和肺脏等器官直接参与缓冲调节机制，使缓冲机制更有效地发挥作用。血液及其它体液的缓冲系统主要包括两个方面：碳酸、碳酸氢盐系统和非碳酸氢盐系统。在血液非碳酸氢盐缓冲系统，主要为血红蛋白、有机及无机磷，血浆蛋白占较少部分。在间质液几乎无非碳酸氢盐缓冲系统，在细胞内液，碳酸、碳酸氢盐及非碳酸盐缓冲系统均起作用，后者主要由有机磷蛋白及其它成分组成。代谢性酸中毒的发生原因是由于：①吐、泻丢失大量碱性物质，进食少，热量不足，肠吸收不良，机体得不到正常能量供给导致脂肪分解增加，产生大量酮体。②脱水时血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧致乳酸堆积。③脱水使肾血流量亦不足，其排酸、保钠能力低下使酸性代谢产物滞留体内。患儿可出现精神不振，口唇樱红，呼吸深大，呼出气体含有酮味等症状，但小婴儿症状可以很不典型。1.2.4钾代谢异常的临床评价1.2.4.1低钾血症人体内的钾主要存在于细胞内，正常血清钾维持在3.5～5.0mmol／L，它在调节细胞的各种功能中起重要作用。当血清钾浓度低于3．5mmol／L时称为低钾血症。胃肠液中含钾量较多（腹泻时大便中含钾量约为17.9±11.8mmol/L），呕吐和腹泻导致丢失大量钾盐；进食少，入量不足，肾脏保钾功能比保钠差，在缺钾时仍有一定量的钾继续排出，所以脱水时常有体内缺钾。但在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移以及尿少而致钾排出量减少等原因，体内钾总量虽然减少，但血清钾多数正常。随着脱水、酸中毒被纠正，排尿后钾排出增加，大便继续失钾及输入葡萄糖合成糖原时消耗钾等原因使血钾迅速下降，随之即出现不同程度的缺钾症状，如精神不振、无力、腹胀、心律不齐等。心电图可见ST段降低，T波平坦或倒置，QT间期延长，出现U波，且在同一导联中U波高血于T波。低钾血症发生的主要原因有：①钾的摄人量不足；②由消化道丢失过多；如呕吐、腹泻、各种引流或频繁灌肠而又未及时补充钾；③肾脏排出过多；如酸中毒等所致的钾从细胞内释出，随即大量地由肾脏排出，临床常遇到重症脱水、酸中毒病儿血清钾多在正常范围，缺钾的症状也不明显。当输入不含钾的溶液后，由于血浆被稀释，钾随尿量的增加而排出；酸中毒纠正后钾则向细胞内转移；糖原合成时可消耗钾。由于上述原因，使血清钾下降，并出现低钾症状。④钾在体内分布异常：如在家族性周期性麻痹，病人由于钾由细胞外液迅速地移人细胞内而产生低钾血症。⑤各种原因的碱中毒。低钾血症的临床表现不仅决定于血钾的浓度，而更重要的是缺钾发生的速度。当血清钾下降lmmol／L时，体内总钾下降已达10～30％。此时大多数患儿能耐受；起病缓慢者，体内缺钾虽达到严重的程度，而临床症状不一定很重。一般当血清钾低于3mmol／L时即可出现症状。包括：①神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失。②心血管系统：出现心律紊乱、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、Q丁间期延长，T波倒置以及ST段下降等。③肾功能损害：低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状。长期低钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分。此外，慢性低钾可使生长激素分泌减少。1.2.4.2高钾血症当血清钾浓度≥5．5mmol／L时称为高钾血症，脱水时补液不当可造成医源性高钾血症，甚至危机生命，因此，见尿补钾是很重要的一个补液原则。高钾血症发生的主要原因有：①肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少；②休克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常；③由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高等。高钾血症发生的临床表现：①心电图异常与心律紊乱：高钾血症时心率减慢而不规则，可出现室性早搏和心室颤动，甚至心搏停止。心电图可出现高耸的T波、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动及心脏停搏等。心电图的异常是决定患儿是否需要进行对抗高钾血症治疗的最重要依据。②神经、肌肉症状：高钾血症时患儿精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹。1.3诊断和鉴别诊断1.3.1诊断脱水的主要依据为患儿存在引起脱水的病因及脱水的临床表现两方面。脱水的诊断包括：①原发病的诊断；②脱水程度的诊断；③脱水性质的诊断；④水电介质紊乱的诊断，如酸中毒、高钾血症、低钾血症等的诊断。详细的病史常能提供估计失水性质与程度的信息，故应详细询问病人的摄人量与排出量、体重变化、排尿次数及频率、一般状况及儿童的性情改变。当患儿有腹泻数天，摄入水量正常而摄人钠盐极少时，常表现为低渗性脱水；当高热数天而摄入水很少时，将配方奶不正确地配成高渗或使用高渗性液体时，可出现高钠血症；当使用利尿剂、有肾脏失盐因素存在而摄人又不足时，可出现低钠血症。但是，当患儿有原发性或继发性肾源性尿崩症而水的摄人受限时，也可能发生高渗性脱水。一般腹泻的大便呈低渗，随着低渗液体的部分口服补充，使最终的脱水呈等渗性。1.3.2鉴别诊断脱水的鉴别诊断包括：①原发病的鉴别诊断；②脱水程度的鉴别诊断；③脱水性质的鉴别诊断；④水电介质紊乱的鉴别诊断，如酸中毒、高钾血症、低钾血症等的鉴别诊断。轻度、中度与重度脱水三者之间的临床体征常有重叠，单位体重液体的丢失有时难以精确估算，临床诊断时可以用“轻中度脱水”或“中重度脱水”来概括。应注意在患儿存在严重的营养不良时，往往对脱水程度估计过重。眼窝凹陷常被家长发现，其恢复往往是补液后最早改善的体征之一。2临床治疗和评价2.1病因治疗目的是指控制引起脱水的原发病，针对不同的病因采取不同的治疗措施。2.2液体疗法2.2.1液体疗法的原则液体疗法是儿科医学的重要组成部分，其目的是为了维持或恢复正常的体液容量和成分，以保证正常的生理功能。液体疗法总的治疗原则可概括为：①定时、定性、定量、定速；②先抢救生命，后祛除病因；③先盐后糖、先快后满、先浓后淡、宁少勿多；④见尿补钾，见惊补钙，及时调整；⑤严密观察，及时处理并发症，纠正酸中毒和水电解质紊乱。一般情况下，肾脏、肺、心血管及内分泌系统对体内液体平衡有较强的调节作用，故补液成分及量如基本合适，机体就能充分调整，以恢复体液的正常平衡；但如上述脏器存在功能不全，则应较严格地选择液体的成分，根据其病理生理特点选择补液量及速度，并根据病情变化而调整。液体疗法包括了补充生理需要量，累积损失量及继续丢失量。上述每一部分都可独立地进行计算和补充。由于体液失衡的原因和性质非常复杂，在制定补液方案时必须全面掌握病史、体检和实验资料及患儿的个体差异，分析三部分液体的不同需求，确定合理、正确的输液量、速度、成分及顺序。2.2.2生理需要量的补充生理需要量涉及热量、水和电解质。维持液量和电解质直接与代谢率相关，代谢率的变化可通过碳水化合物、脂肪和蛋白质氧化影响内生水的产生，肾脏的溶质排出可影响水的排出。25％的水是通过不显性失水丢失的，能量的产生必然会影响到水的丢失，故正常生理需要量的估计可按能量需求计算，一般按每代谢lOOkcal能量需100～150ml水；年龄越小需水相对越多，故也可按简易计算表计算。生理需要量的需求取决于尿量、大便丢失及不显性失水。生理需要量应尽可能口服补充，不能口服或不足者可以静脉滴注1／4～1／5张含钠液，同时给予生理需要量的钾。发热、呼吸加快的患儿应适当增加进液量；营养不良者应注意能量和蛋白质补充，必要时用部分或全静脉营养。补充生理需要量要考虑包括热量、液量和电解质3个方面的问题。①热量：用葡萄糖液供应。第一日补液要尽量供给基础代谢所需的热量，婴幼儿每日230～250KJ/㎏(50～60kcal／kg)，补入足够的热量可以减少脂肪和蛋白质等组织消耗。②液量：每日摄入的液量要供给肺和皮肤挥发的不显性失水量或由汗、尿、大便等损失的水量，不显性失水占液体丢失的约1/3，在发热时增加。在禁食情况下，为了满足基础代谢需要，每日供给液量约为70～100ml/㎏。③电解质：生理需要电解质量应尽量口服补充，不能口服或口服量不足者可静脉滴注1/4～1/5张含钠液。发热、呼吸增快、惊厥患儿应适当增加进水量，长期输液或合并营养不良患儿更应注意热量和蛋白质的补充，必要时可用部分或全静脉营养液。2.2.3累积损失量的补充即补充治疗前患儿已经存在的水电解质总的损失量，根据脱水程度及性质，给予定量、定时、定速补充。①定量：补液量根据脱水的程度决定。轻度脱水约30～50ml/㎏；中度脱水约50～100ml/㎏；重度脱水约100～150ml/kg。先按总量1/2～2/3给予，学龄前期及学龄期小儿体液组成已接近成人，补液量应酌减1/4～1/3。②定性：补液种类根据脱水的性质决定。通常对低渗性脱水应补给2/3张含钠液；等渗性脱水补给1/2张含钠液，高渗性脱水补给1/3～l/5张含钠液，若临床上判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水补充。③定速：即输液速度。补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。对于伴有循环不良和休克的重度脱水病儿开始应快速输入等渗含钠液(生理盐水或2:1液)，按20ml/㎏(总量不超过300m1)于30分钟至1小时内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能，其余累积损失量于8～12小时内完成。在循环改善出现排尿后应及时补钾。对高渗性脱水患儿，需缓慢纠正高钠血症，因为其神经细胞内液的渗透压较高，大量水分迅速进入细胞内可引起脑细胞水肿，甚至发生惊厥。2.2.4继续丢失量的补充在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在，以致体液继续丢失，如不予以补充将又成为新的累积损失。此种丢失量依原发病而异，且每日可有变化，对此必须进行评估，根据实际损失量用类似的溶液补充。腹泻患儿大便难以估计，可根据大便次数以及脱水恢复情况进行评估、适量增减液量，一般按每天l0～40ml/kg计算，用1/3～1/2张含纳液均匀地于24小时内静脉滴入。轻症无呕吐者可用口服补液。消化道含钾量较高，丢失时应及时补充。2.2.5酸中毒的纠正应用碱性药物，常用者为碳酸氢钠，可口服或静注以纠正酸中毒。同时及时找出原发病，去处病因。在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿期或乳酸潴留性酸中毒时不宜使用。若无条件检测血气，可先暂给1.4％NaHC03或1.87％乳酸钠1ml/kg，必要时2～4小时可重复；如已知血气分析结果，则可按以下公式计算:5％碳酸氢钠的ml数=(18－测得二氧化碳结合力mmol/L)×1.0×体重㎏；11.2﹪乳酸钠ml数=(18－测得二氧化碳结合力mmol/L)×0.6×体重㎏一般用等张含钠液(5％NaHC03稀释3.5倍为1.4％等张液；11.2％乳酸钠稀释6倍为1.87％等张液)。病情危量或需严格限制入水量患儿可减少稀释倍数或不稀释；因机体有代偿调节机能，多数酸中毒患儿毋需补足全量碱性药物即可纠正，一般可首次补给1/2计算量，密切观察病情，随时调整剂量，以免补碱过量而致碱中毒。2.2.5电解质紊乱的纠正纠酸过程中，钾离子进人细胞内易使血清钾浓度下降，发生低钾血症，故应注意及时补钾。轻度低钾血症可多进含钾丰富的食物或每日口服氯化钾3～4ml/㎏(20～30mg/kg)。重度低钾血症可静脉补钾，浓度为0.2％，不超过0.3％，全日总量可达30～45mg／kg，约合10%氯化钾1～2ml/㎏，均匀分配于全日静脉所输液体中，滴注时间不宜少于8小时。治疗期间要严密观察临床症状的变化，随时调整输入含钾溶液的浓度和速度。严重脱水肾功能障碍，影响钾排出者，需先扩容以改善循环及肾功能，待有尿液排出后再行补钾。由于细胞内钾恢复较慢，治疗低钾血症应持续给钾4～6天，严重者或有肾外失钾者治疗时间宜更长。酸中毒纠正后，游离钙减少而出现抽搐者应注意补钙，可给10%葡萄糖酸钙5～10ml加入10%葡萄糖溶液10～20ml，稀释后静脉缓慢推注，必要时重复使用。若用钙剂无效应考虑低镁血症，可用25%硫酸镁，每次0.1～0.2ml/㎏，深部肌肉注射，每6小时一次，连用3～4次。各种疾病导致的水、电解质和酸碱失衡对以上三部分的需要量稍有不同，其中生理需要量是共同的，后两者则依病情而定，如一般疾病不能进食者只需补充生理需要量，胃肠引流或手术后有肠瘘者需补充生理需要量和异常损失量，而婴儿腹泻则三项均都要补充。2.3常见儿科疾病的液体疗法2.3.1营养不良伴腹泻时的液体疗法营养不良时细胞外液一般为低渗状态，腹泻时易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钙。因营养不良时皮下脂肪少，估计脱水程度时应避免估计偏高，补液量应减少总量的1/3，用2/3含钠液缓慢滴注。为补充热量及防止低血糖，可静脉滴注10%~15%的葡萄糖液，同时及时补充钾、钙、镁等。2.3.2重症肺炎时的液体疗法小儿肺炎时因常伴有高热、多汗、呼吸加快、热能消耗增加和摄入不足，易出现高渗性脱水和混合性酸中毒，输液时应注意：①总液量以保证足够的液量和热量的需要，以免脱水和酸中毒的加重，原则是尽量口服，不能口服者由静脉补充，每天液量约为60～80ml/㎏。②肺炎患儿常伴高渗性脱水，可补充1/3张含钠液，若并发腹泻而出现脱水及代谢性酸中毒时，可按腹泻进行补液，但总量及张力应相对减少，输液速度宜慢，以免加重心脏负担。③伴酸中毒时，应重点纠正缺氧和改善肺的通气功能，一般不需用碱性液，只有酸中毒过于严重（PH<7.20）或同时合并代谢性酸中毒时才能用碳酸氢钠，但量不宜过多。2.4新生儿的液体疗法新生儿肝肾功能发育不成熟，调节水、电解质和酸碱平衡能力较差，故易发生水电解质平衡紊乱，但临床症状常不明显，故应详细询问和记录每天液体出入量，密切观察及时治疗，以免延误抢救机会。补液时应注意：①出生10天以内的新生儿，一般不补钾，如有明显的缺钾而需静脉补充时，必须见尿补钾，浓度不能超过0.15%，每天补钾总量为2～3mmol/㎏，速度宜慢。②输液量应偏少，输液速度宜慢，除急需扩充血容量外，一般每小时不应超过10ml/㎏。③新生儿肝脏对乳酸代谢慢，纠正酸中毒时不用乳酸钠，而用碳酸氢钠，但禁用高渗碳酸氢钠液。2.5口服补液盐(oralrehydrationsalts，ORS)的应用0RS是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，经临床应用取得了良好效果，对发展中国家尤其适用。其理论基础是基于小肠的Na+—葡萄糖偶联转运吸收机制，小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na+—葡萄糖共同载体，此载体上有Sa+-葡萄糖两个结合位点，当Na+—葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转、并显著增加钠和水的吸收。目前有多种ORS配方。WHO推荐的口服补液盐中各种电解质浓度为Na+90 mmol／L，K+20 mmol／L、C1-80 mmol／L、HC03-30mmol／L、葡萄糖111 mmol／L。可用NaCl 3.5g、NaHCO2 2.5g，枸橼酸钾1.5g，葡萄糖20.0g，加水到1000ml配成。其电解质的渗透压为220mmol/L(2／3张)，总渗透压为310 mmol/L。此液中葡萄糖浓度为2％，有利于Na+和水的吸收；Na+的浓度为90mmol／L，适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质丢失量；含有一定量的钾和碳酸氢根，可补充钾和纠正酸中毒。ORS一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者，也可用于补充继续损失液体量。*此文发表于中国临床医生杂志,2010,38(3)：6-11..专家专论.【总结临床经验撰写科普文章是为了促进儿童健康，得不到利益收入的，出版科普图书《儿科常见病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，这是7折销售的连接，17.1元，购买后读书能得到更多育儿知识，也有助于培养儿童看书学习的习惯。】

听说孩子个矮用生长激素可以帮助长高，是不是只有缺少生长激素的孩子才能用？并不是！生长激素这种帮助孩子长高最有效的药物已经在全球安全有效的临床使用了30年随着生长激素在全球范围内的普及家长们对它的接受度越来越高使用生长激素的孩子也越来越多看着这些孩子个子长得很好不少家长也想给自己孩子用所以，今天我们就来讲讲哪些孩子可以使用生长激素呢？01生长激素不缺乏但偏矮的孩子有一些孩子他们的生长激素激发试验结果正常GH峰值>10g/L，也排除了全身性、内分泌、营养性疾病或染色体异常等等原因，但就是身高偏矮（低于同年龄同性别孩子身高的2个标准差），总之就是查不出原因的身高矮，这些孩子在医学上被称为特发性矮小（ISS），60%-80%身高特别矮的孩子都是属于特发性矮小。这些孩子虽然明确生长激素不缺乏，但可能有些孩子存在生长激素分泌紊乱或敏感性不足，或是生长激素转化为IGF存在某种缺陷等等其他原因导致身高偏矮。因此对于生长激素不缺乏但是身高偏矮的孩子，还有那些身体一切正常但对身高不满意的孩子，根据《中华儿科杂志》矮身材诊治指南，经过医院医生明确诊断在有适应症的条件下，是可以使用生长激素的，起到有效提高终身高的作用，帮助孩子身高达到正常的甚至达到理想身高。生长激素研究学会、Lawson Wilkins儿科内分泌协会、欧洲内分泌学会建议特发性矮小儿童开始使用生长激素年龄为5岁—青春期早期，有研究表明：使用生长激素后，矮小儿童第一年身高平均多长3-5cm。02早发育的孩子据《健康时报》中国青少年儿童生长发育健康行调研发现：在上海20个孩子中就有1个有早发育情况，而且女孩发现率是男孩5倍！因为多种因素影响，早发育的孩子越来越多，这些孩子性激素分泌提前，青春期过早来临，身高突增高峰出现早，但这种长高只是短暂的。性激素同时也会刺激骨成熟提早，骨骺提前闭合，缩短了生长期，身高发育也随之停止了，最终导致身材矮小。虽然早发育儿童在儿童期身材较同龄人高大，但成人后反较同龄人矮。因此，为了改善早发育儿童的身高，在经过医生全面评估后，早发育儿童不缺乏生长激素，但也是可以使用生长激素来帮助儿童达到满意身高的。03生长激素缺乏的孩子生长激素缺乏的孩子在医学上被称为生长激素缺乏症（GHD）。生长激素缺乏症是第一个被美国FDA批准可以使用生长激素治疗的疾病，因为由大脑垂体前叶分泌的生长激素不足，这些孩子虽然出生时身高体重都正常，但在1岁以后就开始出现生长缓慢。智力正常，身体各部分比例也与实际相符，但每年只长高3cm左右，随着年龄的增长，看起来明显小于实际年龄，身高往往低于正常同性别，同年龄孩子的第3百分位以下，换句话说就是一百个孩子排队总是排在前三位。而且骨骼发育迟缓，骨龄落后于年龄2岁以上。生长激素缺乏症还分为完全缺乏、部分缺乏和生长激素神经分泌功能障碍等类型，一般两项生长激素激发试验GH峰值<5g/L即为生长激素完全缺乏，GH峰值在5-10g/L之间即为部分缺乏。总之，不管哪种类型的生长激素缺乏症，都需要使用生长激素治疗，而且开始治疗年龄越小，长高效果越好。04有其他影响身高疾病的孩子慢性肾功能不全肾移植前、Turner综合征、小于胎龄儿、Prader—Willi综合征（小胖威力）、短肠综合征、SHOX基因缺失、Noonan综合征，以及先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能减低症患儿经原发病治疗后，出现持续生长落后、预测成人身高受损（男<160cm，女<150cm）的儿童也可以使用生长激素改善身高，但都需根据医生明确诊断后使用。总之，经过医院医生全面评估，确认可以使用生长激素的孩子，开始使用的年龄越小，效果越好，坚持使用时间越长，身高改善越显著。使用过程中也要按照医嘱定期随访，监测生长发育各项指标，同时配合营养、运动、睡眠等科学身高管理方法，是可以达到理想身高的。参考资料：[1].生长激素《一种不是“激素”的激素--复旦儿科 奚立》[2].陆忠主任《家长迫切想了解的关于生长激素的常见问题》[3].中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组, 梁雁. 基因重组人生长激素儿科临床规范应用的建议[J]. 中华儿科杂志, 2013, 51(6):426-432.[4].梁雁，罗小平. 高度重视重组人生长激素在儿科临床的规范化应用及安全性检测[J]中华儿科杂志，2013,51(6):401-405.[5].Kemp SF.et.al.Effcacy and safety results of long -term growth hormone treatment of idiopathic short stature .J Clin Endocrinol Metab.2005,90(9):5247-5253

一、生长激素是什么？答：生长激素（GH）是人体脑垂体分泌的一种肽类激素，它的主要功能之一就是通过刺激肝脏等器官产生类胰岛素样生长因子，作用于骨骺板中的软骨细胞，刺激骨骼的生长，使孩子长高。此外，生长激素对心脏、肾脏等的功能和皮肤、内脏、骨骼、肌肉、性腺等生长发发育均起到重要作用；对人体糖、脂肪及蛋白质三大代谢均有较大的影响。如果人体缺乏生长激素，会引起矮小、骨质疏松、肌肉发育不良、易患心血管疾病、性发育不良、易衰老等一系列异常表现。正常情况下，生长激素呈脉冲式分泌。GH的分泌受下丘脑产生的生长激素释放激素(GHRH)、生长抑素调节，也受性别、年龄和昼夜节律的影响。正常人平时血液中GH含量极少，只是在夜间深睡眠时才会出现数个高峰。因此长期熬夜晚睡的孩子身高会受到影响。GH缺乏与否是不能通过单次采血来判定的，必须通过运动或药物刺激试验（即GH激发试验），才能测出GH的分泌峰值。从峰值的高低来判断GH是否缺乏。二、生长激素为什么只能打，不能吃？答：临床上使用的生长激素是利用基因工程技术合成的重组人生长激素，与人体自身分泌的生长激素化学结构、生理、药理作用是一致的。所以，它也是肽类激素，本质就是蛋白质，口服后就被胃酸分解了，分解后就不再是生长激素了。口服的生长激素需要更高的技术含量，虽然已在研发中，但短期内还是难以实现。目前，临床上已有可以每周注射一针的长效生长激素。相对于之前必需每天打针的短效生长激素，孩子和家长都能有更好的依从性。三、想让孩子长个就可以打生长激素吗？答：重组人生长激素毕竟是药物，任何药物都有适应症和禁忌症。全球药品审查最严格的机构——美国药品食品管理局（FDA）批准生长激素适应症有：1985 儿童生长激素缺乏症（GHD）1993 慢性肾功能不全肾移植前1996 HIV感染相关性衰竭综合征1996 Turner综合征身材矮小1997 成人GHD 替代治疗2000 Prader-Willi综合征2001 小于胎龄儿（SGA）2003 特发性矮身材（ISS）2003 短肠综合征2006 X基因缺少但不伴GHD患儿目前比较公认的禁忌症有：骨骺已经完全闭合后禁用于促生长治疗。复发或进展性的肿瘤、白血病患者禁用。严重全身性感染等危重病人在急性休克期内禁用。糖尿病患者慎用。四、打生长激素会不会让孩子变胖？答：很多家长一听到“激素”两个字，就会马上想到身体发胖、骨质疏松、肝肾毒性等一连串副作用，在他们看来“生长激素是激素，小孩子不能用”。其实人体内有很多种激素，通常人们概念里的“激素”一般都是指糖皮质激素或者是性激素。生长激素虽然也叫激素，但此激素非彼激素。它是一种蛋白质，生长激素有分解脂肪的作用，对脂肪细胞的融脂速率有重要调节作用。另外，生长激素影响糖代谢，降低细胞对胰岛素的敏感性，减少外周组织对葡萄糖利用，所以是不会让孩子变胖的。五、打生长激素有副作用吗？答：据统计，生长激素临床应用三十多年，整体使用很安全，临床上偶发的副作用主要为头痛、血糖异常、甲状腺功能减退、关节水肿疼痛，多在短期内或停药后可自行缓解。目前积累的大数据提示，这些副作用并不会对孩子造成终生伤害。另外，来源于国内外的临床研究资料显示重组人生长激素药品治疗并不会增加无肿瘤患者新发恶性肿瘤的风险，也没有数据显示会导致糖尿病和不孕不育等。六、为什么有的性早熟孩子要用生长激素治疗？答：特发性中枢性性早熟的孩子因为下丘脑—垂体—性腺轴功能提前启动，导致身高提前突增，骨骺加速闭合，从而影响最终身高，而且发病越早影响越大，特别是快速进展的性早熟。如果预测男孩成年身高低于160cm，女孩低于150cm，则需要GnRHa与生长激素联合应用。而且使用剂量还要偏大些。七、生长激素需要打多久？答：疗程因疾病而异，同时医生还会考虑孩子身高缺失的程度、孩子及家长的意愿等因素。但一般建议不少于1年，否则用药意义较小，因为做任何事都需要的个目的，时间过短，提高终身高幅度过小，没有实质意义。尤其对于生长激素缺乏的孩子，建议长期注射到骨骺闭合。进入成人期，也建议继续小剂量用药来维持身体的健康状态。因为一旦停药，体内生长激素水平在3—6个月会恢复到用药前的状态。八、打生长激素是否会促进骨龄增长？答：早在2007年，美国、欧洲、亚太等全球主要儿童内分泌学会的主要专家在墨西哥会议上达成共识：正常剂量生长素不促进骨龄的增长和性发育。举个家长比较好理解的例子，巨人症，就是生长激素分泌增多症患者，如果生长激素有促进骨龄增长的作用，那巨人症患者骨骺比较快就闭合了，也就成不了巨人了。九、打了生长激素后孩子身高增长不明显怎么办？答：目前，生长激素有短效和长效两种剂型，短效生长激素又分为粉针剂和水针剂。粉剂：是生长激素原液经冷冻干燥制成的，药物呈粉末状，使用时需要加入注射用水溶解。但是，冷冻干燥的过程会使生长激素空间结构发生部分改变，从而导致活性降低、可能产生抗体（人体对rhGH药物的抵抗），从而影响疗效。优点是价格亲民。短效水剂：采用蛋白质液体稳定技术，避免了冷冻干燥的过程，生物学活性更高，不会产生抗体，长期疗效更好。优点是使用配套电子笔注射，使用更方便，提高了孩子用药的依从性。长效水剂：每周注射，将全年365次注射次数降低到52次，大大降低了患者的注射次数，减少痛苦，明显提高孩子用药的依从性。缺点是价格高。十、打生长激素是否会让孩子性早熟，影响以后生育？答：生长激素是人体自身分泌的，是人体生长发育所必需的。它不同于性激素，不会使孩子早熟。对于生育期的女性，生长激素有促进排卵作用；对于生育期的男性，生长激素有促进精子成熟作用。所以，生长激素治疗不会影响生育。

本人原创，首发于“怡禾健康”在外科门诊，常会碰到父母带着孩子来看病，通常是给孩子洗澡时或某个不经意间发现孩子胸廓最下边的肋骨向外微翘，高出了皮肤。遇到这种情况，家长们常问的一句话是：“我们家孩子是肋外翻吗？”从医生的角度来看，这可能算不上什么的问题，但对于父母而言，孩子身上的任何一个看起来不寻常的地方，都会让他们担心焦虑。”肋外翻“是问题吗？事实上，在我的印象里，医学教科书上从来不曾提到过“肋骨外翻”（也称肋缘外翻、肋弓外翻，英文叫rib flare/flared rib (cage)）。翻开书本，在任何一本正规的医学教科书中，都没有其存在的位置。哪怕是胸廓畸形一章里，一般也只会找到“漏斗胸”、“鸡胸”的名号，至多加上一个Poland综合征或肋骨发育畸形。如果在网上搜索一下相关的科普知识，能找到的信息点还真不少，关于“肋骨外翻”的病因也是五花八门，有说是缺钙或者营养不良导致的，也有人将其称之为佝偻病，甚至还有将病因归结为“裤腰太紧或太高”的。而网上的这些信息，大部分都没有明确的证据来源，因此不可完全信任。医学是一个十分严谨的领域，作为专业人士更应该有严谨和专业的医学态度。事实上，对于“肋骨外翻”这样一个门诊就诊率很高的“疾病”，在中英文的医学数据库里检索，相关的参考文献并没有多少。即使有，也不是作为专门疾病的解析，而是作为症状描述，比如分叉肋、漏斗胸可能会造成肋弓外翻，还有一部分先天性肋骨缺失或发育不良者也可能合并出现这种情况。因此，在医学界，究竟是医生们有意回避了这个问题，还是“肋骨外翻”确实不是一个真正的“问题”呢？这些因素真的导致“肋外翻”吗？我作为一个每天处理孩子心胸问题的外科医生，来给大家分析一下这些因素和“肋骨外翻”的关系。*佝偻病或缺钙肋骨外翻和佝偻病或缺钙有关，这其实是一个错误的认知，现在不光普通大众会有这样的想法，甚至抱有同样看法的医生也大有人在，很多医生也因为孩子“肋外翻”而给孩子补钙。事实上，佝偻病主要是维生素D缺乏影响了钙的吸收和代谢，从而影响骨骼，在胸廓的表现主要为肋骨串珠样改变。而肋外翻和其它胸部畸形，如漏斗胸，以及大部分的鸡胸是没有关系的。我们也会发现，肋外翻的孩子维生素D水平基本上正常的，补充维生素D也并不会好转。*裤腰松紧至于裤腰太紧太高这一原因，因为婴幼儿胸廓较软，可能会有一定的压迫，但这只是基于一种经验推断，不能说明两者之间有明确的因果关系。*膈肌附着在肋弓上部父母们平时注意观察就会发现，婴幼儿在呼吸时虽是腹式为主，但因胸廓较软，吸气时可见膈肌附着部不同程度向内凹陷，肋弓外翻在这时会显得比较明显。一般来说，随着孩子的生长发育，这个情况会慢慢好转。每个人的身高、体形都具有个体差异，胸廓形态亦是如此，只要是在一定的范围内，没有其它方面的明显异常，都可以认为是正常的。因此，所谓的“肋骨外翻”是一种正常的生理状态，随着孩子的生长发育，这种情况会自行好转，也不需要任何治疗。但对于有明显胸廓畸形的孩子，则需要找胸外科医生就诊，排除肋骨、胸骨的先天性畸形。

过敏性疾病与年龄关系密切，伴随着儿童年龄的增长，过敏性疾病的表现会发生阶段性变化，各系统持续地出现不同过敏症状的现象，被称为“过敏的自然进程”；也就是说出生婴儿期首先表现食物过敏，而后很快出现特应性皮炎（婴儿湿疹或荨麻疹等），随着年龄的增长，过敏性鼻炎和哮喘的发病率会越来越高。有一部分患儿表现食物过敏、皮炎、鼻炎、哮喘于一身，也被认为：过敏，是一种疾病，多种临床表现。因为它们都是由IgE介导的变应性疾病，它们有着相同的过敏原，相似的遗传因素，相似的病理表现和相似的发病率。过敏性鼻炎和哮喘都有哪些症状呢？如清晨醒来鼻塞、鼻痒、喷嚏，平时喜欢挖鼻子、揉眼睛，夜间或清晨出现不明原因的咳嗽，白天运动后或大哭、大笑后出现咳嗽，进食刺激食物后或吸入冷空气后出现清嗓子、嗓子痒，接触灰尘、花粉、动物皮毛后出现鼻部、咽部不适，一次感冒或肺炎后要咳嗽很长时间，突发喘息或感冒伴随喘息、胸闷、憋气等等，以上这些症状在季节交替时更是频繁出现。食物过敏通常是过敏进程的第一步，阻止过敏进程的第一步有可能降低以后过敏性疾病的发病。要坚决做到过敏原回避，正确认识和治疗过敏反应，做到早期治疗，维持正常的生长发育，积极控制哮喘和鼻炎，早期治疗过敏性鼻炎可能有助于预防哮喘的发生或减轻下呼吸道症状的严重程度。食物过敏诱发鼻炎、哮喘不容忽视，要早诊断、早治疗、早预防。

咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，儿科门诊以咳嗽为主诉就诊的患儿占门诊量的50％以上。我们把咳嗽症状持续4周以上称为慢性咳嗽，儿童的慢性咳嗽，病因复杂，诊断困难，常见的治疗方法难以奏效，严重影响患儿的身心健康。可引起儿童慢性咳嗽的疾病有很多，如：过敏性咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、呼吸道感染后慢性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、支气管异物、小儿结核病、支气管扩张、先天畸形、心因性咳嗽等等。只有明确诊断后，有针对性的治疗，才能取得良好效果。比如最常见的与哮喘有关系的过敏性咳嗽和咳嗽变异性哮喘，如不早期积极治疗，可发展成为典型的支气管哮喘，会增加治疗难度。又如上气道咳嗽综合征：与鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大关系密切，需积极治疗鼻炎、鼻窦炎；才能得以控制咳嗽症状。总之，如孩子有长期咳嗽现象，需积极寻找病因，不要盲目乱用各种各样抗生素及止咳药物，造成不必要的儿童机体副作用和家长巨大的经济负担。

在反复呼吸道感染中有一群特殊的患儿具有过敏体质。过敏性体质的表现：⑴早晨一起床就会咳嗽几声、或者喷嚏；⑵有揉眼睛、揉鼻子的习惯动作；⑶婴儿期出过湿疹；⑷一吃海鲜就会出现皮疹；⑸春季容易红眼睛、流鼻涕；

儿童哮喘会随着年龄增长而不治自愈？哮喘是一种慢性气道炎症性疾病。儿童哮喘如不及时治疗，一旦气道壁结构发生不可逆的损害，即气道重塑，将会影响其终身的肺功能；有研究表明：三分之一越来越好，一是免疫学上的改变，另一则是生理构造的变化；三分之一会恶化，过敏反应极强，无法以生理成长因素来抵消，哮喘可能会终其一生；三分之一介乎于两者之间，大多数成人哮喘病患者都是起病于婴幼儿时期。用药后没有症状就表示哮喘治好了？咳嗽和喘息使用缓解药物后，虽然症状消失了，但是气道炎症仍然可以持续存在。它犹如海面上露出的冰山一角，实际上水面下还隐藏着更大的冰山；还会再发作。应尽早使用治疗气道炎症的药物，长期维持治疗，预防哮喘发作，避免气道重塑。哮喘儿童使用吸入激素会影响身高和发育？吸入激素对生长速率的影响主要出现在治疗第1年，但只是短暂的，不会影响成年后的身高；相反，若不坚持规范用药，未控制的严重哮喘却会对身高产生不良影响，还会对患儿肺部造成永久性损害。哮喘的药物会成瘾吗？不会成瘾。长期规律使用控制药物可以使哮喘患者更早、更快、更多地达到控制。患者所需要的哮喘药物就会逐渐减少、减量或停药。为什么哮喘常在夜间发作？夜晚体内的激素水平下降，气道内炎症细胞浸润增加，致炎物质产生增多，导致哮喘症状更加明显；每天使用长期控制药物控制哮喘炎症，可以避免夜间发作。为什么在运动时会哮喘发作？剧烈运动后发生的急性气道狭窄和突然的气道阻力增高；加之运动时冷空气对咽喉和气道的刺激；是造成哮喘急性发作的原因。如果哮喘限制了孩子的运动力，说明哮喘未达到良好控制，要在医生的指导下重新评估、制定治疗方案。哮喘患者能参加体育运动吗？适当的运动，能够改善哮喘儿童的肺功能，使得气道的耐受性提高，反而会降低哮喘发作的可能性。长期规则使用哮喘控制药物，使之达到并维持哮喘控制状态，孩子是完全可以参加体育运动的；但要做好以下几点：⑴运动前，做好准备（用药、热身）；⑵运动后，让机体慢慢地降温；⑶冬天及花粉季节和空气污染严重时，最好在室内运动；⑷感冒或哮喘发作时，适当限制运动。